Работа с «тяжёлыми» лбами: как снизить риск птоза при гипертонусе лобной мышцы
В практике эстетической ботулинотерапии зона лба остаётся одной из самых деликатных и «подводных». Несмотря на кажущуюся простоту коррекции горизонтальных морщин фронталиса, именно здесь чаще всего возникают такие осложнения, как птоз бровей и нависание верхнего века. В клинике Ю-Мед мы уделяем особое внимание тщательному анализу анатомии и биомеханики этой зоны, особенно у пациентов с так называемыми «тяжёлыми» лбами — выраженным гипертонусом и массивными мягкими тканями.
Кто такие пациенты с «тяжёлыми» лбами?
Под этим условным термином обычно подразумевают пациентов с одной или несколькими анатомо-функциональными особенностями:
- Гипертрофированный фронталис, создающий сильную мимику и глубокие динамические складки.
- Толстая кожа и хорошо выраженный подкожно-жировой слой, что увеличивает массу тканей и нагрузку на лобно-затылочную апоневрозную систему.
- Низкая или «тяжёлая» бровь по умолчанию, зачастую при сочетании с активной орбитальной круговой мышцей (m. orbicularis oculi), которая усиливает тракцию вниз.
- Компенсаторная гиперактивность фронталиса у пациентов с уже частично нависающей кожей верхнего века — они бессознательно поднимают брови для раскрытия поля зрения.
Все эти факторы делают данную категорию пациентов наиболее уязвимой к снижению тонуса фронталиса после ботулинотерапии, что легко приводит к эстетически и функционально нежелательному птозу бровей.
Почему возникает птоз при коррекции гипертонуса фронталиса?
Основная задача фронталиса — подъём бровей и формирование горизонтальных складок на лбу. Он — единственный лифтёр верхней трети лица. Любая степень его денервации уменьшает подъём бровей.
В то же время депрессоры (m. corrugator supercilii, m. depressor supercilii, m. procerus и, частично, m. orbicularis oculi) тянут бровь вниз. Если их активность сохранена, а фронталис ослаблен, баланс нарушается — и бровь опускается.
При «тяжёлом» лбе изначально меньше резерв для снижения тонуса: даже небольшое расслабление фронталиса ведёт к смещению тканей вниз, иногда — с выраженным ощущением тяжести на глазах.
Стратегии дозировки и разметки у пациентов с тяжёлым лбом
1. Минимизировать суммарную дозу
Чем массивнее ткани и чем активнее фронталис, тем более осторожно следует подходить к дозировке.
- У пациентов с лёгкими тканями можно безопасно вводить 12–20 ЕД onabotulinumtoxinA на лоб.
- У пациентов с «тяжёлыми» лбами часто достаточно 6–10 ЕД, распределённых широким веером, чтобы слегка снизить гипертонус, но не потерять лифтинг-функцию.
Важно помнить: задача здесь не в полном разглаживании морщин в покое, а в уменьшении их амплитуды при сохранении движения бровей.
2. Использовать высокое расположение точек
Точки введения должны располагаться на 1,5–2 см выше верхнего края бровей, а иногда и выше, чтобы снизить риск блокады нижних волокон фронталиса, которые как раз наиболее важны для удержания брови.
При этом стоит помнить о вариабельности фронталиса: у некоторых он спускается почти к самому краю орбиты. Анатомический пинч-тест (сбор складки кожи) помогает уточнить, где проходит граница мышечных волокон.
3. Применять «разреженные» схемы
Вместо плотной сетки лучше использовать более редкую схему с широкими интервалами между точками, например через 2–2,5 см. Это позволяет сохранить диффузный тонус мышцы, уменьшая выраженность линий без полного её выключения.
4. Интегрировать работу с депрессорами
Очень важный аспект: если у пациента выражен гипертонус депрессоров брови (corrugator, procerus, orbicularis oculi), их необходимо корректировать в том же сеансе.
Таким образом, мы перераспределяем мышечный баланс, уменьшив нисходящее тяговое усилие. Это даёт фронталису возможность продолжить адекватно поднимать бровь даже при частичной блокаде.
Например:
- Corrugator: 8–12 ЕД (4–6 на каждую сторону)
- Procerus: 4 ЕД
- Латеральная часть orbicularis oculi (при «тяжёлой» латеральной брови): 2–3 ЕД на каждую сторону
Другие тонкие моменты
Тщательная прединъекционная диагностика
Необходимо оценивать фронтальный подъём бровей в динамике. Задайте пациенту поднять брови максимально, затем расслабить — это покажет амплитуду работы фронталиса. Если складок почти нет даже при подъёме, мышца слабая — и риски птоза минимальны. Если же лоб формирует «гармошку», придётся работать очень консервативно.
Учитывать толщину тканей
Толстая кожа и подлежащая жировая клетчатка требуют чуть больших объёмов для диффузии, но не обязательно больших единиц. Иногда правильнее увеличить объём разбавления (например, вводить по 0,05–0,1 мл на точку), чем повысить дозу.
«Разглаживающие» инъекции
При остаточной гиперактивности можно выполнить доработку на 3–4-й неделе, добавив 1–2 ЕД в конкретные активные точки. Это безопаснее, чем вводить полную дозу за один раз.
Как мы это реализуем в Ю-Мед
В клинике Ю-Мед мы всегда:
- проводим детальное прединъекционное обследование мимики,
- используем индивидуальные карты разметки,
- объясняем пациенту цели: с «тяжёлыми» лбами ключевая задача — естественный вид и отсутствие тяжести на глазах, а не абсолютное исчезновение морщин.
Также часто применяем интегрированные протоколы, когда часть эстетической коррекции (особенно латерального лифтинга брови) достигается за счёт слабой денервации orbicularis oculi и даже точечных нитей или SMAS-методов, чтобы снизить нагрузку на фронталис.
Заключение
Пациенты с массивным фронталисом, толстым кожным лбом и исходной низкой позицией бровей требуют от врача особой деликатности и глубокого понимания биомеханики лица. При грамотной разметке, консервативных дозах и корректной работе с депрессорами риск птоза сводится к минимуму, а результат становится гармоничным и предсказуемым.
В Ю-Мед мы подходим к таким случаям с многоплановой стратегией — от выбора доз до объяснения пациенту реалистичных целей терапии. Это позволяет сохранить естественную динамику и избежать неприятных последствий даже при работе с «тяжёлыми» лбами.
